ご注文年月日 年 月 日 | 折り返しFAXにてご注文の確認連絡を差し上げます。 | ||
フリガナ | 電話番号 | ||
購入者 | 携帯番号 | ||
FAX |
Eメールアドレス | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
住所 | 〒 都道 府県 マンション・アパート名: |
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お届け希望日 | 第1希望 月 日( ) 第2希望 月 日( ) 第3希望 月 日( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
お届け時間帯 | 希望なし 午前中 12〜14時 14〜16時 16〜18時 18〜20時 20〜21時 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
お支払い方法 | □銀行振込 【 ○三井住友 ○三菱東京UFJ ○みずほ】 □eバンク □現金書留 □代金引換 □ご来店 |
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※お届け先が職場や実家などの場合は下記にご記入下さい。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
住所 | 〒 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
電話番号 | − − | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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